Dans le référentiel MASE, l’axe 4 — « Contrôles » et plus précisément le traitement des incidents, accidents et situations dangereuses — fait partie des exigences les plus scrutées en audit. Les auditeurs cherchent moins une procédure exhaustive qu’une démonstration : celle d’une capacité réelle de l’entreprise à comprendre ce qui s’est passé et à empêcher la récidive. Sur ce terrain, la méthode de l’arbre des causes, formalisée par l’INRS dans les années 1970, reste l’outil de référence. Encore faut-il l’utiliser pour ce qu’elle est : un raisonnement structuré, non un formulaire à remplir.

Notre thèse est simple : un arbre des causes mal conduit ne satisfait pas l’axe 4, même s’il en coche les cases formelles. Ce qui distingue une analyse recevable d’une analyse exemplaire, c’est la qualité du raisonnement causal, pas la mise en forme du document.

Ce que l’axe 4 du MASE exige réellement

Le MASE (Manuel d’Amélioration Sécurité des Entreprises) impose à l’entreprise certifiée de disposer d’un système d’analyse des accidents du travail, des accidents bénins, des presque-accidents et des situations dangereuses. L’exigence ne se limite pas à l’enregistrement : elle porte sur la recherche des causes profondes, la définition d’actions correctives et la vérification de leur efficacité.

Trois écueils reviennent en audit. Premièrement, l’analyse s’arrête à la cause immédiate : « l’opérateur n’a pas mis ses gants ». Deuxièmement, les actions correctives sont systématiquement des rappels de consignes ou des sensibilisations, sans modification du système de travail. Troisièmement, l’efficacité des actions n’est jamais évaluée à froid. L’arbre des causes, bien employé, traite ces trois faiblesses.

L’arbre des causes : un principe, pas une mise en forme

La méthode repose sur une logique de remontée. À partir du fait ultime — la lésion, le dommage matériel, l’événement non souhaité — on identifie les faits (et non les opinions) qui l’ont rendu possible, puis on remonte de proche en proche jusqu’aux facteurs organisationnels et de conception. Un fait est une donnée objective, observable, non interprétée. « Le sol était mouillé » est un fait. « L’opérateur a été imprudent » n’en est pas un.

La construction obéit à trois questions posées à chaque fait :

• Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?
• Cela a-t-il été nécessaire ?
• Cela a-t-il été suffisant, ou faut-il chercher d’autres antécédents ?

Ces trois questions distinguent la méthode INRS d’une simple liste de causes. Elles obligent à séparer ce qui, dans la chaîne, est conjoncturel de ce qui est structurel.

Un modèle d’application en six étapes

Pour répondre à l’axe 4, nous recommandons aux chefs d’entreprise de formaliser une procédure articulée autour de six étapes. Ce modèle a l’avantage d’être auditable : chaque étape laisse une trace écrite et chaque trace est exploitable.

1. Déclenchement et collecte à chaud

Dès la stabilisation de la situation, un recueil des faits est conduit sur le lieu de l’événement. L’enquête se fait avec la victime si son état le permet, les témoins, l’encadrement de proximité. Photographies, relevés, état des équipements : tout ce qui peut disparaître ou être modifié doit être consigné dans les 24 à 48 heures. Au-delà, la mémoire reconstruit, et la reconstruction n’est plus de la donnée.

2. Constitution du groupe d’analyse

L’arbre des causes n’est pas un exercice individuel. Le groupe associe a minima un représentant de l’encadrement opérationnel, un opérateur du métier concerné, le préventeur (interne ou externe) et, selon les cas, un membre du CSE ou de la CSSCT. La pluralité des regards conditionne la qualité du résultat : un préventeur seul tend à voir des défauts de procédure ; un opérateur seul tend à voir des défauts d’organisation. Les deux ensemble approchent la complexité réelle.

3. Construction de l’arbre

Le groupe part du fait ultime et remonte. Chaque branche se développe tant qu’une cause nécessaire peut être identifiée. La règle d’or : ne jamais introduire un fait non vérifié, ne jamais formuler de jugement. Si un doute subsiste sur un fait, il est marqué comme tel et fait l’objet d’une vérification complémentaire avant validation de l’arbre.

4. Identification des facteurs d’action

Une fois l’arbre stabilisé, le groupe sélectionne les facteurs sur lesquels une action est techniquement et organisationnellement possible. Tous les nœuds de l’arbre ne se prêtent pas à une action corrective ; certains relèvent du contexte. C’est ici que l’analyse devient utile : elle hiérarchise.

5. Définition des actions correctives

Les actions sont formulées selon la hiérarchie classique de la prévention : suppression du risque, substitution, protection collective, protection individuelle, formation, consigne. Une action de niveau « consigne » ou « sensibilisation » ne devrait jamais être l’unique réponse à un arbre des causes complet. Si tel est le cas, c’est que l’arbre n’a pas été poussé assez loin.

6. Vérification d’efficacité

À échéance définie — typiquement trois à six mois après la mise en œuvre — l’action corrective est réévaluée : a-t-elle été appliquée ? Produit-elle l’effet attendu ? Aucune situation dangereuse comparable n’est-elle réapparue ? Cette étape, souvent négligée, est celle que les auditeurs MASE examinent désormais en priorité.

Les limites de la méthode, et ce qu’elle ne dit pas

L’arbre des causes a ses détracteurs. On lui reproche de produire une lecture linéaire d’événements qui relèvent parfois de logiques systémiques plus complexes — modèle du fromage suisse de James Reason, approches sociotechniques de Hollnagel. Le reproche est partiellement fondé : sur des accidents impliquant plusieurs services, plusieurs entreprises co-activantes ou des défaillances organisationnelles profondes, l’arbre tend à simplifier.

Cela ne disqualifie pas la méthode ; cela invite à la compléter. Pour les accidents les plus graves, ou pour les événements à haut potentiel de gravité (HiPo), une analyse de type « facteurs organisationnels et humains » peut prolonger utilement l’arbre. Le MASE ne l’impose pas, mais ne l’interdit pas non plus, et un auditeur appréciera la démarche.

L’autre limite tient à l’usage. Trop d’entreprises traitent l’arbre des causes comme un livrable plutôt que comme un raisonnement. L’arbre devient alors un dessin produit après coup pour documenter des conclusions déjà prises. Ce détournement est repérable en audit : les actions correctives ne découlent pas logiquement des facteurs identifiés, ou bien tous les arbres se ressemblent suspectement.

Ce qu’un chef d’entreprise doit en retenir

Trois décisions structurent la qualité de la réponse à l’axe 4. D’abord, garantir le temps : un arbre des causes sérieux mobilise quatre à six heures de groupe pour un accident significatif. Le temps consacré est un investissement, pas un coût. Ensuite, former effectivement les personnes qui anime ces analyses : la méthode est simple en apparence, exigeante dans la pratique. Enfin, accepter que les actions correctives remettent parfois en cause des choix d’organisation ou d’investissement. Une analyse honnête qui ne déboucherait jamais sur autre chose que des rappels au règlement est une analyse stérile.

Reste une question que l’arbre des causes ne résout pas, mais qu’il rend visible : combien de presque-accidents votre entreprise documente-t-elle vraiment, par rapport à ceux qui se produisent ? La réponse à cette question dit, mieux qu’un certificat, la maturité d’une culture sécurité.

Photo : Khwanchai Phanthong sur Pexels